姓 名
性 别
籍 贯
学 号
身份证号码
学 制
专业(班级)
退学原因:
签字:
年 月 日
家长意见:
辅导员意见:
学院意见:
学工处意见:
分管领导意见:
备注:1.本表一式两份,学工部和学院各留存一份。
2.请另附学生退学申请书或学院退学情况说明一份。
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